L'INSULINE

La glycémie du sujet non diabétique est un paramètre extrêmement stable, quelles que soient les situations physiologiques (jeûne, état nourri, exercice ). Pourtant, les flux du glucose dans l'organisme sont très intenses au cours de la journée. En effet, le glucose, source énergétique fondamentale, inonde l'organisme lors des repas. Immédiatement, il est stocké dans le foie et dans les muscles. A l'opposé, à l'état de jeûne, c'est un flux inverse qui s'établit, par déstockage hépatique.Si la glycémie reste si stable malgré ces flux, c'est grâce à l'intervention de l'insuline (plus précisément du rapport insuline/glucagon ) qui commande le mouvement des flux avec précision. A l'état nourri, la sécrétion d'insuline s'élève, permettant le stockage du glucose dans le foie (60% ) et dans les muscles (40% ). A l'état de jeûne, la sécrétion d'insuline s'abaisse, ce qui entraîne le déstockage hépatique. A l'effort, la sécrétion d'insuline s'effondre, ce qui permet un largage encore plus important du glucose hépatique.Quelle que soit la situation physiologique, le cerveau satisfait directement son besoin en glucose dans le sang, sans intervention de l'insuline.La sécrétion d'insuline varie donc physiologiquement. Il existe une sécrétion basale permanente, qui persiste à distance des repas, lors du jeûne et lors de l'effort. Cette insuline "pour vivre " permet au glucose circulant d'être utilisé par les cellules, en particulier musculaires. Lors des repas, on observe un pic de sécrétion d'insuline. Ce pic permet au glucose absorbé d'être stocké par l'organisme.L'insulinothérapie fonctionnelle est un moyen de traitement optimisé du diabète de type 1, dont l'objectif est de reproduire le plus fidèlement possible les sécrétions physiologiques d'insuline.Ainsi, les besoins de base en insuline sont déterminés avec précision pour les différentes heures de la journée, au repos et à jeun. Ces besoins de base dépendent entre autres de la corpulence et de la sécrétion résiduelle du pancréas. Ils sont satisfaits, soit par le débit basal d'une pompe portable, soit par des injections d'insuline lente ou intermédiaire.Le besoin prandial en insuline dépend de l'heure du repas et de la quantité de glucides. Ainsi, à titre d'exemple, 2 unités d'insuline brève permettent d'utiliser 10 grammes de glucides au petit déjeuner. Ce besoin prandial est satisfait soit par les bolus d'une pompe portable, soit par des injections d'insuline brève (idéalement Humalog ou Novorapid ) pratiquées au début du repas.L'insulinothérapie fonctionnelle a donc pour ambition de suppléer parfaitement le déficit insulinique, tant à l'état de jeûne qu'à l'état nourri.Le diabète insulinodépendant est un diabète qui impose la mise sous insuline, car le pancréas ne sécrète plus assez de cette hormone. Ce diabète touche plus souvent les sujets jeunes. Il évolue régulièrement vers la disparition complète de la sécrétion d'insuline. Dans son apparition, il existe un facteur héréditaire, mais aussi des facteurs viraux et autoimmuns (destruction des îlots de Langerhans par les anticorps de l'organisme).Les circonstances de découverte sont souvent plus aiguës que pour un diabète non insulinodépendant. Ce peut être une déshydratation faisant suite à une polyurie-polydipsie (urines très abondantes et soif intense), ce peut être des troubles du comportements, un coma, parfois favorisés ou révélés par une infection intercurrente (grippe, gastro-entérite... ) : c'est les comas acido-cétosiques ou hyperosmolaire du diabétique.Le traitement consiste actuellement à compenser le manque d'insuline par une insuline injectable. Cette insuline peut être rapide, c'est à dire agir sur 2 à 3 heures, ou être lente et agir sur une journée et plus.Les injections peuvent se faire une (insuline lente), deux ou trois fois par jour (mélanges de rapides, lentes et semi-lentes). Le but est d'éviter les complications habituelles du diabète. Souvent, mais ce n'est pas une règle absolue, plus le sujet est jeune, plus les injections sont multiples, ceci permet d'ajuster les doses à son activité et d'obtenir une glycémie la plus régulière et la plus proche possible de la normale.Les variabilités de la glycémie sont très importantes à connaître pour éviter les accidents.L'effort fait baisser la glycémie, ainsi, en cas d'activité physique, le diabétique va devoir soit réduire ses doses d'insuline, soit prévoir un casse-croûte composer de sucres lents (pain, banane) à consommer avant l'effort. En cas de baisse de sucre, il devra prévoir un sucre d'absorption rapide (glucose, fruits, sucres en carré, gâteaux).La fièvre et les infections font monter la glycémie, ainsi que la sédentarité. Dans ce cas le diabète peut être amené à augmenter son insuline. Il a toujours intérêt à multiplier les doses d'insuline rapide dans la journée pour éviter un surdosage lors de la guérison. Les excès alimentaires font monter la glycémie, il faut les éviter. L'augmentation de l'insuline va bien sûr corriger la glycémie, mais au prix d'une prise de poids qui va amener d'autres problèmes. (risque cardio-vasculaire accru, problèmes lipidiques)Avec le temps, du fait de la disparition progressive des cellules des îlots de Langerhans, les dosages d'insuline vont augmenter pour arriver à un plateau qui correspond à l'épuisement du pancréas.L'activité physiqueElle introduit un bouleversement physiologique. Comme nous l'avons vu plus haut, le flux de glucose doit permettre d'alimenter rapidement les muscles en glucose grâce à un déstockage hépatique. Pour ce faire, la sécrétion d'insuline s'effondre, tout en restant positive, sans quoi l'entrée du glucose dans les cellules musculaires n'est plus possible. Bien entendu, l'aspiration musculaire du glucose ne doit pas abaisser la glycémie en dessous du niveau auquel le cerveau fonctionne, sans quoi des symptômes d'hypoglycémie apparaissent (rappelons que l'utilisation du glucose par le cerveau est indépendante de l'insuline ). Dernier élément en jeu: la durée de l'exercice. Initialement, le glucose est le substrat prépondérant ; par la suite, le muscle consomme aussi des graisses, ce qui diminue le besoin en glucose.L'insulinothérapie fonctionnelle adaptée au sport est-elle possible ?Plusieurs paramètres entrent en jeu à l'occasion de l'exercice : La durée de l'exercice : au départ, le besoin glucidique est plus élevé du fait de la consommation exclusive du glucose ; par la suite, le besoin glucidique est moins élevé en raison de la consommation parallèle des graisses.L'intensité de l'exercice : la puissance du travail musculaire augmente la consommation glucidique. Naturellement, le poids de l'individu intervient dans le calcul de ce paramètre.L'entraînement : le conditionnement musculaire améliore le rendement et limite le besoin glucidique.La complexité des paramètres en jeu rend impossible la formulation des adaptations thérapeutiques sous forme d'équations. Cependant, ce qui vient d'être vu permet d'expliquer les conseils aujourd'hui classiques en matière de sport et diabète:La réduction de l'insulinothérapie à l'occasion de l'exercice s'impose pour orienter le flux glucidique dans le sens du déstockage. Toutefois, le besoin en insuline n'est jamais nul, car l'insuline reste indispensable pour permettre l'entrée du glucose dans les cellules.L'apport en glucides est fonction de la puissance de l'exercice. Des tables donnent une indication de ce besoin horaire en fonction du type de sport et du poids du sujet. Elles doivent cependant être adaptées par chacun en fonction des résultats de l'autosurveillance glycémique régulière.Au cours de l'exercice, le besoin glucidique est plus élevé au cours de la première heure. Il diminue et se stabilise par la suite.Ces réflexions permettent de comprendre les adaptations de l'insulinothérapie et la nécessité des apports glucidiques réguliers à l'occasion du sport. Elles ne permettent cependant pas de fournir des indications chiffrées exactes sur ces adaptations. Seule la mise en pratique et les résultats empiriques des expériences personnelles permettent à chacun de les évaluer pas à pas.La plupart des insulines aujourd'hui disponibles sont produites par génie génétique ou par modification chimique de l'insuline de porc. Nous disposons de quatre types d'insuline, qui diffèrent par leur durée d'action après injection sous cutanée. Ces quatre types d'insuline sont toutes à base d'insuline "ordinaire": c'est l'adjonction d'une quantité variable de protamine ou de zinc qui leur confère leurs propriétés pharmaco cinétiques : (ces complexes forment des cristaux il est important, avant l'injection, de remettre en suspension ces cristaux, en agitant doucement l'ampoule ou le stylo injecteur.)• Insuline d'action rapide ("ordinaire"): délai d'action 30 minutes, durée d'action efficace 4 à 6 heures. C'est la seule insuline utilisable par voie IV, IM, ou par injection sous cutanée, ou intra péritonéale à la pompe.• Insuline d'action intermédiaire: délai d'action 90 minutes, durée d'action efficace 12 heures.• Insuline d'action biphasique, mélange en proportions variables d'insuline rapide, et d'action intermédiaire.• Insuline à longue durée d'action: délai d'action 2 à 3 heures, durée d'action 24 heures. Il importe de savoir:• que lorsque la glycémie de base est normale, une injection d'insuline ordinaire doit être faite environ trente minutes avant le repas;• que le délai entre l'injection et le pic d'insulinémie varie selon divers facteurs (concentration de l'insuline, importance de la dose administré, lieu d'injection). Il faut adopter la règle "un horaire, un site", qui permet au patient de bénéficier de caractéristiques pharmaco dynamiques stables pour un même horaire d'injection. Conservation: Un flacon ou une cartouche doit être conservé entre 2 et 8°C, mais peut se conserver sans risque plusieurs mois à 20°C. A 40°C, le délai maximum est de quinze jours. Il faut en tenir compte, et savoir changer la cartouche d'un stylo avant qu'elle soit vide, si on ne peut la conserver au froid. Il n'y a aucun problème pour préremplir les seringues d'un sujet sur plusieurs jours. Il ne faut pas oublier de remettre l'insuline en suspension avant d'injecter. Oui, sur les flacons, il est indiqué "conserver entre + 2 et + 8 degrés", mais ne suivez cette recommandation que pour les stocks. Le flacon dont vous vous servez quotidiennement doit être conservé à la température ordinaire, même en été. L'insuline ne voit pas ses qualités altérées par un stockage à température ordinaire avant plusieurs années. La température de l'insuline injectée ne doit pas être trop froide, car son profil d'action est altéré et c'est plus douloureux. Plus elle est froide, moins elle passe vite dans la circulation.Par contre si votre insuline a été mise par erreur dans le freezer ou le congélateur il faut la jeter. Elle a été fortement altérée. Le gel est très préjudiciable à l'insuline.Mélange: il faut ne mélanger que des insulines de même marque. On peut mélanger sans problème une insuline rapide et une insuline intermédiaire. Si l'on mélange une insuline rapide et une insuline de longue durée d'action, il faut injecter de suite, afin d'éviter que l'excès de zinc ne complexifie l'insuline rapide. Particularités des stylos Tous les stylos injecteurs sont équipés d'un système de préselection des doses, qui limite les risques d'erreur, et d'un système d'alarme au cas où le stylo ne contient plus assez d'insuline. Trois manipulations sont essentielles avec un stylo:• changer d'aiguille avant chaque injection• amorcer en faisant perler une goutte à l'extrêmité de la seringue, avant de sélectionner une dose (sinon on injecte de l'air et une dose moindre d'insuline)• bien remettre en suspension les insulines d'action intermédiaire avant d'injecter, en agitant le stylo équipé de sa cartouche.